Psihoterapija na daljavo

USMERITVE IN PRIPOROČILA SDSA ZA PSIHOTERAPIJO NA DALJAVO

 

Pričujoče usmeritve in priporočila služijo kot pomoč pri psihoterapevtskem delu na daljavo.  Etični kodeks SDSA je osnova etičnega in kompetentnega dela tudi za delo na daljavo. Mnogi strokovnjaki s področja duševnega zdravja so se v času pandemije virusa COVID-19 odločili za obravnavo pacientov na daljavo. Zaradi epidemije COVID-19 in posledičnih ukrepov za zajezitev je delo s člani in članicami skupin v običajnem terapevtskem okviru onemogočeno za dlje časa. Naše delo moramo ustrezno prilagoditi. Namesto neposrednega stika, ki je trenutno zaradi preprečevanja širitve okužb zelo oviran, moramo razmisliti in uvesti oblike dela na daljavo. SDSA podpira svoje člane in članice pri varni in učinkoviti obravnavi članov skupin. V pričujočem dokumentu podajamo usmeritve  ter priporočila in tehnično podporo skupinskim analitikom za lažjo obravnavo na daljavo. Noben tovrsten dokument ne more zaobseči vseh možnih zapletov glede etičnega in kompetentnega ravnanja pri delu na daljavo. Skupinski analitik se mora zanesti na svoj razmislek o duhu teh usmeritev in določil etičnega kodeksa in sklepati o pravilnem ravnanju v konkretnih primerih.

 

Kot priznanje dejstva, da se psihoterapija izvaja tudi na daljavo s pomočjo tehnologije, je SDSA pripravilo pričujoče usmeritve in priporočila, ki se nanašajo na varno in etično delo na daljavo. Vendar se objava teh usmeritev ne sme šteti za kakršnokoli odobritev psihoterapije na daljavo. Na tej stopnji ugotavljamo, da potrebujemo tako več izkušenj kot tudi kritičen razmislek o delu na daljavo.

 

Izraz “član skupine” se nanaša na osebo v strokovni obravnavi. 

Izraz “na daljavo” se nanaša na telekomunikacijska sredstva, predvsem spletna telekomunikacijska sredstva, ki omogočajo prenos zvoka in slike ter skupinsko komunikacijo. Smiselno se lahko uporabi tudi za druge oblike telekomunikacije, telefon ali pisno obliko komunikacije.

Usmeritve in priporočila so namenjene tudi edukantom in edukantkam  skupinske analize in drugim članom in članicam društva, ki izvajajo strokovno obravnavo članov skupine po principih skupinske analize. 

(V nadaljevanju uporabljena moška slovnična oblika se nanaša na osebe vseh spolov.)

 

Priporočamo, da se skupinski analitik nasloni tudi na naslednje dokumente:

 

 

 

 

I. Usmeritve za delo na daljavo


1. Skupinski analitik ne sme domnevati, da psihoterapijo na daljavo lahko vzdržijo vsi člani skupine. Zavedati se mora izzivov, ki jih predstavlja ta modaliteta. Razmisliti mora o svoji kompetentnosti in zmožnosti za delo na ta način. Skupinski analitik mora razmisliti o vplivu, ki bi ga tak način dela lahko imel na terapevtski odnos, in ali je ta korak primeren za člane skupine. Posebno pozornost mora skupinski analitik nameniti članom skupine, ki se iz običajnega terapevtskega okvira preselijo v obravnavo na daljavo. Skrbnost in pozornost je potrebna tudi pri vračanju v običajni terapevtski okvir. 

 

2. Preuranjeno je dajati posebne usmeritve o kliničnih kazalnikih ali kontraindikacijah za psihoterapijo članov skupin na daljavo. Veliko bo odvisno od kompetenc posameznega skupinskega analitika. Skupinski analitik naj razmisli, kateri dejavniki pri obravnavi na daljavo mu bodo v pomoč in kateri bodo oteževali delo s člani skupine.

 

3. Pozorno je treba upoštevati stalnost in zasebnost okolja, tako da se obravnava vedno izvaja na istem zasebnem in varnem mestu, s čim manj motečimi dejavniki.

 

4. Skupinski analitik naj razmisli o tem, da se s člani skupine pogovori o specifičnosti dela, ki vključujejo telekomunikacije in o tveganjih za zaupnost, ki izhajajo iz uporabe telekomunikacij. Članom skupine lahko pojasni, da je takšen način dela, čeprav je drugačen od običajnega, lahko učinkovita terapevtska izkušnja.

 

5. Skupinski analitik se mora vnaprej pogovoriti s člani skupine, katere ukrepe uvaja za varovanje njihove zaupnosti, ne glede na to, ali se psihoterapija izvaja na spletu ali po telefonu, in svetovati, kako lahko člani skupine zagotovijo varen in zaupen fizični prostor za sodelovanje na seansi na daljavo. 

 

6. Kako klinično obvladovati to novo in neprimerljivo situacijo, mora biti individualna poklicna odločitev. Članom SDSA svetujemo, če niso prepričani o kateremkoli kliničnem vprašanju, ki se pojavi ob delu na daljavo, da se posvetujejo s kolegom ali supervizorjem.  

 

 

II. Priporočila in tehnična podpora za delo na daljavo


1. Skupinski analitik in psihoterapija na daljavo


Skupinski analitik mora biti preudaren in vesten pri svojih odločitvah pri vsakem novem izzivu ali področju svoje dejavnosti, vključno s psihoterapijami na daljavo. Kompetence skupinskega analitika na enem področju in terapevtskem okviru se ne prevajajo nujno v drugo področje in terapevtski okvir. Skupinski analitik mora upoštevati kompleksnost in dodatne omejitve dela na daljavo ter svoje zmožnosti in zmožnosti posameznih članov skupine.

 

Med trajanjem omejitev običajnega dela zaradi COVID-19 lahko tudi manj izkušeni skupinski analitiki in edukanti izvajajo psihoterapijo na daljavo. Ob tem je neizogibno, da se za takšen način dela dogovorijo s supervizorjem, ki mora biti seznanjen z usmeritvemi v pričujočem dokumentu. Supervizor mora poznati vprašanja, ki se dotikajo tako tehnične kot klinične plati obravnav na daljavo.

 

Skupinski analitiki, ki se odločijo za obravnave na daljavo, morajo skrbno razmisliti o svojih sposobnostih, da se bodo lahko kompetentno spoprijeti s številnimi dodatnimi vprašanji, ki jih prinaša obravnava članov skupine na daljavo. Navajamo nekaj primerov: 

 

  • pomembnost in težave pri vzpostavljanju ter vzdrževanju ustreznega terapevtskega odnosa na daljavo;
  • pomembnost klarifikacije, ki je večja kot pri običajnem delu, da zmanjšamo možnost nesporazumov;
  • pomembnost, da se zavedamo svojih omejitev pri takšnem delu in se pravočasno posvetujemo s supervizorjem ali kolegi. Včasih je pomembno, da se zavedamo, da potrebujemo za razliko od dela v običajnem terapevtskem okviru, supervizijo;
  • pomembnost ocenjevanja primernosti za delo na daljavo, npr. ugotavljanje zmožnosti članov skupin za takšen način dela;.
  • pomembnost zagotavljanja primernega fizičnega okolja;
  • pomembnost spoštovanja ustrezne zakonodaje in priporočil za delo na daljavo, npr. varovanje zasebnosti, hramba podatkov ipd.;
  • pomembnost ustreznega poznavanja tehničnih vprašanj, tudi v zvezi z varnostjo, zasebnostjo itd. Lahko da bo skupinski analitik za to potreboval posvet s tehnično bolje podkovano osebo;

 

2. Psihoterapija in supervizija na daljavo


Razprava v literaturi o psihoterapiji in superviziji na daljavo se osredotoča na vprašanje, ali gre za isto psihoterapijo oz. supervizijo, kot jo izvajamo osebno, ali za drugačno. Tehnologija ustvarja drugačno zavedanje sebe. Intimnost je tudi na daljavo resnična, vendar deluje z drugačno dinamiko. Specifični procesi, ki so temeljni v psihodinamičnih terapijah, na primer analitično poslušanje in pozornost na implicitne procese, se na daljavo neizogibno spremenijo in prilagodijo. 

Menimo, da je spraševanje "ali je isto",  "ali je drugačno", neproduktivno. Skupinski analitik naj spremlja podobnosti in razlike in jim posveča svojo pozornost.

Ker zasebnosti na daljavo ni mogoče zagotoviti v običajnem pomenu terapevtskega okvira, je potrebno pri delu na daljavo na novo razmišljati o intimnosti. 

 

Psihoterapija in supervizija na daljavo omogoča nekaj prednosti ter tudi slabosti. Navajamo nekaj primerov:

 

Prednosti:

  • omogoča posameznikom na oddaljenih območjih, invalidom ali osebam, ki ne smejo ali ne morejo od doma, dostop do psihoterapije;
  • običajno je takšna oblika psihoterapije dostopna in priročna;

 

Slabosti:

  • pomisleki glede zaupnosti, zasebnosti in nezanesljive tehnologije;
  • skupinski analitik se ne more neposredno odzvati na krizo;
  • obseg pomoči je lahko omejen;
  • morda zdravstvena zavarovalnica, delodajalec ali supervizor ne soglaša s takšnim načinom obravnave;

 

3. Potreba po osredotočenosti 


Psihoterapija na daljavo lahko od skupinskega analitika zahteva več vložka časa in energije za ustvarjanje varnega psihičnega prostora, kjer je možno učenje skozi novo izkušnjo. Da bi skupinski analitik lahko ohranili svojo prisotnost in osredotočenost na psihoterapevtski proces in ne na druge dražljaje (bodisi na zaslonu ali v okolju skupinskega analitika), mora zagotoviti pogoje za nemoteno delo. Tega bi se moral skupinski analitik dobro zavedati in se posebej potruditi. Psihoterapija na daljavo se odvija namreč v okolju, ki utegne biti manj zasebno in varno, v večji meri nepredvidljivo ter pogosteje moteno. Vse to vpliva na delo ter tudi zmožnost kontejniranja. 

 

4. Terapevtski okvir


Običajno skupinski analitik poskrbi za terapevtski okvir. Pri psihoterapiji na daljavo skupinski analitik dela okvira ne more več nadzorovati. To pomeni, da izgubi zmožnost zagotavljanja varnega okolja. Stabilno in varno okolje pomaga članom skupin, da svobodno raziskujejo in izrazijo svoje misli in čustva. Nekateri elementi terapevtskega okvira, ki večinoma ostajajo nespremenjeni, vključujejo čas in trajanje seans, pogostost, plačilo, odsotnosti in odpovedi seans, počitnice, zaupnost ter številne druge, ki mu pri ustvarjanju varnega okolja še vedno služijo. Varnega odnosa in okolja se v psihoterapiji na daljavo ne da ustvariti na običajen način, tako lahko tudi tehnično poznavanje programske opreme postane holding za člane skupine. Zato je pomembno, da se skupinski analitik dobro poduči o uporabi tehnologije. Priporočeno je, da tehnično opremo predhodno preizkusi. Če se na tehniko slabše spozna, lahko prosi bolje tehnično podkovano osebo za pomoč. Priporočamo, da se vnaprej spozna z načini vzpostavljanja in sprejemanja klica ter z nastavitvijo zvoka in slike. 

 

Skupinski analitik bi moral sprejeti razumne ukrepe za zagotovitev, da so člani skupine v varnem fizičnem okolju in obveščeni o varni uporabi tehnologij, npr. da so potrebni ustrezni varnostni ukrepi za varovanje občutljivih informacij v elektronski obliki in da je za ohranjanje varnosti nujno, da seans ne snemajo ali zaupnih podatkov ne delijo na javno dostopna spletna mesta, kot so Facebook in drugi spletni forumi in družabna omrežja. Skupinski analitik ne more biti odgovoren, če člani skupine ne upoštevajo danih nasvetov.

 

V primeru, da se skupinski analitik ne povezuje iz svojega običajnega delovnega prostora, naj zagotovi okolje, v katerem bo čim manj motenj. Vedno naj se poskuša javljati iz istega okolja. Soba naj bo dobro osvetljena, tako da je obraz jasno zaznaven. Ozadje naj bo karseda nevtralno, vsaka dekoracija bo neizogibno sprožala različne fantazije. Obraz naj bo na sredi slike, morda je lahko vključen tudi zgornji del telesa. Ekran oz. kamera naj bo nepremična. Te težave ni, kadar skupinski analitik uporablja računalnik ali prenosnik. Pri uporabi tablice ali telefona naj premisli o uporabi pripomočkov za pritrditev in stabilizacijo. Za psihoterapijo skupin sta tablica in telefon manj primerna.

 

Skupinski analitik naj bo pozoren tudi na številne druge subtilne dogodke, ki se primerijo v terapijah na daljavo, ki jih ne bi prezrl ali jih ne bi bilo v običajni obravnavi. Priporočamo, da jih vključi. 

 

Pred začetkom obravnave na daljavo se morajo skupinski analitik in člani skupine tudi dogovoriti, kako bo potekala komunikacija v primeru okvare primarnega načina komunikacije (na primer dogovoriti se, da se poskusijo ponovno povezati čez nekaj minut). V primeru, da ponovna povezava ni mogoča, bi morali imeti dogovor o sekundarnem načinu komunikacije, kjer se lahko seansa zaključi ali se dogovori za naslednjo seanso. 

 

5. Meje


V teh neobičajnih razmerah mora skupinski analitik prav tako ohranjati običajne meje terapevtskega odnosa, tudi če jih včasih sam prestopi (delo od doma, motnje v okolju ipd.). Pomembno je ohraniti strokovnost, vključno s primernimi oblačili za delo, upoštevanjem začetka in konca seans ter ohranjanjem terapevtske vloge.

 

6. Varovanje podatkov


Tako kot pri običajni terapiji mora skupinski analitik tudi pri terapiji na daljavo spoštovati etična načela ter veljavne predpise s tega področja. O predpisih in etičnih načelih varovanja osebnih podatkov na telekomunikacijskih sredstvih se mora skupinski analitik predhodno informirati in biti dodatno skrben pri načinu in izbranem orodju komunikacije za psihoterapijo na daljavo. 

 

7. Pridobitev soglasja


Prav tako kot pri osebnem stiku, morajo biti člani skupine seznanjeni o naravi modalnosti, ki jo ponujamo. Skupinski analitik mora ob tem spoštovati načela etike, prav tako pa svoje lastne meje in meje modalnosti. Omejitve dela na daljavo se morda razlikujejo od tistih pri običajnem delu, zato je potrebno člane skupine s tem predhodno seznaniti na način, ki ga razumejo in tako, da lahko sprejmejo tveganja povezana s takšnim načinom dela. Za delo na daljavo je potrebno pridobiti nedvoumno soglasje članov skupine. (glej tudi poglavje 8. Orodja)

Če seanse na daljavo snema ali spremeni način snemanja (npr. iz glasovnega v glasovno-slikovnega), mora skupinski analitik za to tudi pridobiti izrecno pisno dovoljenje članov skupine, najbolje v obliki terapevtskega dogovora, kjer pojasni zakaj snema seanse, kje shranjuje posnetke in koliko časa se posnetki hranijo. 

 

8. Orodja


Najpogostejše orodje za izvajanje psihoterapij na daljavo so spletna telekomunikacijska sredstva, ki omogočajo prenos zvoka in slike ter skupinsko komunikacijo - telekonferenčne platforme. Te spletne platforme se lahko uporabljajo za psihoterapijo, če člani skupine dajo svoje soglasje, potem ko jih skupinski analitik seznani tudi s tveganji za varnost, ki so zunaj nadzora skupinskega analitika in članov skupine. Člani skupine morajo biti seznanjeni s tveganji in odgovornostmi, povezanimi z uporabo tehnologije, ki jo skupinski analitik izbere za izvajanje psihoterapije na daljavo. Predlagamo, da ta tveganja v lahko razumljivem jeziku skupinski analitik po spletni pošti pošlje članom skupine. V zvezi s privolitvijo uporabe je zadosti povratna pošta, v kateri član skupine privoli v takšen način obravnave. Po našem mnenju to šteje za dovolj dober način pridobivanja soglasja. 

 

Obe strani, skupinski analitik in član skupine, morata sprejeti ukrepe, da nepooblaščene tretje osebe v isti stavbi ne bodo poslušale pogovora. V ta namen svetujemo uporabo slušalk.

 

Primeri pogosto uporabljenih telekonferenčnih platform:

 

Skype https://www.skype.com/

WebEx http://www.webex.co.uk/

ZOOM https://zoom.us/

Jitisi Meet https://meet.jit.si

Google Hangouts https://hangouts.google.com

 

Nobenega zagotovila ni, da je katera koli platforma popolnoma varna v hitro spreminjajočem se digitalnem svetu. Skupinski analitik naj po svojem razmisleku in v duhu najboljšega varovanja zaupnosti, uporabnosti in kakovosti storitve izbere sebi primerno platformo. Odgovornost za izbiro primerne platforme nosi skupinski analitik. 

 

Skupinski analitik mora poleg tega zagotoviti, da:

 

  • sta njegova strojna in programska oprema posodobljeni;
  • strojna in programska oprema delujeta z optimalno stabilnostjo;
  • nenamerno ne pošilja virusov in zlonamernih programov ter da ima nameščeno in posodobljeno protivirusno programsko opremo




UO SDSA je ta dokument pripravil 8. maja 2020. 

 

Predsednica UO SDSA

Jožica Petek

nazaj